Jeśli chcesz zmienić termin wizyty lub ją odwołać - zrób to BEZPŁATNIE do 2 dni przed wizytą. ODWOŁAJ WIZYTĘ

Formularz zgłoszenia do programu dla pacjentów z chorobą Alzheimera, mieszkańców Gdyni

Przystąpienie do programu będzie wymagało zaświadczenia od lekarza o chorobie Alzheimera (rozpoznanie G30 / ICD-10) lub posiadania dokumentacji medycznej potwierdzającej tę chorobę oraz oświadczenia o zamieszkiwaniu w Gdyni.
Prosimy o uważne przeczytanie i rzetelne wypełnienie ankiety. Pozwoli nam to dobrze zaplanować Pani / Pana program rehabilitacji.
Odpowiedzi prosimy oznaczać zakreślając odpowiednie pole.
Jeżeli nie masz możliwości wypełnić ankiety samodzielnie, to poproś o pomoc osobę z Twojego otoczenia.
Wypełnia pacjent lub opiekun/pełnomocnik

Dane kontaktowe

imię i nazwisko

PESEL

telefon kontaktowy

telefon kontaktowy do bliskiej osoby

adres e-mail

kod pocztowy

miejscowość

ulica, numer budynku / lokalu

Historia Zdrowia i Choroby:
Czy posiada Pan / Pani zaświadczenie od lekarza o stwierdzonej chorobie Alzheimera?

tak

nie

Kod rozpoznania choroby G30 / ICD-10: (choroba Alzheimera)

Choroby współistniejące (wypisać w okienku):

Przebyte operacje (wypisać w okienku):

1. Stan funkcjonalny pacjenta:
Czy pacjent jest w stanie dotrzeć do placówki CM Morska?

tak

nie

Czy pacjent jest w stanie samodzielnie chodzić?

tak

nie

Jeśli zaznaczyłeś(-aś) w powyższym pytaniu odpowiedź "TAK" nie musisz wypełniać pytań 2 - 6.

2. Czy pacjent jest w stanie chodzić z pomocą osób trzecich?

tak

nie

3. Czy pacjent jest w stanie chodzić z pomocą pomocy ortopedycznych (balkonik, kule)?

tak

nie

4. Czy pacjent jest w stanie samodzielnie wstawać z łóżka/krzesła?

tak

nie

5. Czy pacjent jest w stanie komunikować się werbalnie (prowadzić logiczną rozmowę)?

tak

nie

6. Czy pacjent jest w stanie samodzielnie się ubierać, korzystać z toalety?

tak

nie

Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności:

nie

stopień I - znaczny

stopień II - umiarkowany

stopień III - lekki

Przesłanie zapytania oznacza zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w powyższym formularzu dla potrzeb niezbędnych w celach rejestracji i umawiania wizyt - zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883).