Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Wybierz sposób podania adresu:
Wpisz adres (miejscowość, kod, ulica)
Wskaż lokalizację wizyty na mapie (adres uzupełnimy przed wizytą fizjoterapeuty)

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica i numer lokalu

Pakiet rehabilitacji domowej

Preferowana data pierwszej wizyty

Pora dnia pierwszej wizyty

Uwagi dodatkowe

Przesłanie zamówienia oznacza zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w powyższym formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji zamówienia - zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883).

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji marketingowych m.in. o wolnych terminach wizyt, bezpłatnych badaniach, nowych usługach, zniżkach dla stałych klientów itp. na wskazany przeze mnie adres email oraz numer telefonu w rozumieniu art. 10 ust. 1 ustawy z dn. 18.07.2012 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną od Przychodnia Morska Sp. z o.o., ul. Kołobrzeska 23 f m.6, 80-390 Gdańsk, KRS 0000444604

Formularz zamówienia rehabilitacji domowej

Uzupełnij niezbędne dane kontaktowe oraz wybierz pakiet.

Masz pytania przed złożeniem zamówienia?